[별지 제30호의3서식] <개정 2008.3.3>
전기안전점검신청서									처리기간
									3일
신청인	대표자성명		전화
	회사명또는상호		사업자등록번호
	주소또는소재지
시공자	대표자성명	ꄫ	전화
	회사명또는상호		전기공사업등록번호					제 호
	주소또는소재지
점검받을 전기설비에 관한 사업자 명칭 및 소재지
전기설비개요
점검희망연월일		년 월 일
｢전기사업법｣ 제66조의2 및 동법 시행규칙 제38조제2항의 규정에 의하여 전기안전점검을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국전기안전공사사장 귀하
첨부서류 전기설비 단선결선도 1부 기재요령 전기설비개요란에는 전기설비의 전압 및 용량을 기재합니다.						수수료
						｢전기사업법｣ 제97조의 규정에 의하여 지식경제부장관이 정하는 수수료
210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신청인				처리기관
				한국전기안전공사(전기안전점검 담당부서)
	신청서작성				▶		접수
				▼
							검토
				▼
							점검
				▼
	점검결과통보	◀					결정