[별지 제31호서식] <개정 2002.9.28>
제 호		전기안전점확인서
신청인	대표자성명				전화
	회사명또는상호
	주소또는소재지
점검결과	점검전기설비
	점검연월일
	점검자		소속			성명		□
	판정		적합
기타 :
전기사업법 제66조의2에 의하여 안전점검을 실시하고 동법시행규칙 제38조제3항의 규정에 의하여 그 결과를 위와 같이 확인합니다. 년 월 일 한국전기안전공사사장 □ 점검신청인 귀하
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))