[별지 제43호서식]

(앞쪽)

여객자동차터미널 시설사용료 인가(변경인가)신청서

처리기간

45일

신청인

① 상호(명칭)

② 성명(대표자)

③ 주민등록번호

④ 주소

(전화:         )

⑤ 터미널의 명칭

⑥ 위치

⑦ 여객자동차터미널의 종류

⑧ 시설사용료

⑨ 변경내용

⑩ 변경이유

「여객자동차 운수사업법」 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제80조에 따라 여객자동차터미널 시설사용료 인가(변경인가)를 신청합니다.

년          월          일

신청인                 (서명 또는 인)

	특별시장
	광역시장		귀하
	도지사
	특별자치도지사

첨부서류

1. 시설사용료의 산출계산서(해당 터미널사용자와 협의하였을 때에는 제출하지 않을 수 있습니다) 1부

수수료

4,000원

2. 시설사용료의 신ㆍ구 대비표(변경인가신청의 경우에만 첨부합니다) 1부

3. 터미널사업자와 터미널사용자 간의 시설사용료에 관한 협의서 사본(협의한 경우에만 첨부합니다) 1부

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신청인						처리기관(담당 부서)
						시ㆍ도(여객자동차 운수사업 담당 부서)
	신청서						▶	접수
								▼
								검토
								▼
	통보	◀						인가(변경인가)