[별지 제51호서식] <신설 2002.9.28>
(전력기술인단체명)
	우 주소 /전화( )○○○-○○○○/전송( )○○○-○○○○ 담당부서명 부장 ○○○ 담당자 ○○○
문서번호 수신 시․도지사									시행일자 . . . 발신 ꃡ
제목 전기안전관리자의 선임 등에 관한 사항( 년도)
구분									선임대상호수	선임호수		미선임호수
상주		자체 선임
		위탁관리		전기안전관리를 전문으로 하는 자( )
				시설물관리를 전문으로 하는 자( )
대행관리				대행사업자( )
				개인대행자( )
				안전공사
계
□전기안전관리자 미선임 호수 현황
회사명또는상호			법인(주민)등록번호		전화번호	전기설비		주소 또는 소재지			미선임기간
						수전설비	발전설비
기재요령 : ( ) 안에는 전기안전관리업무를 수행하는 업체수를 기재합니다.
210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡(재활용품))