[별지 제10호서식]									(앞 쪽)
허가(신고)번호		굴뚝 자동측정기기 자체개선완료 보고서							처리기간
									7일
제 호
보고인	①상 호(사업장 명칭)
	②성 명(대표자)			③주 민 등 록 번 호
	④주 소			(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지				(전화번호 : )
⑥업 종				⑦주 생 산 품
⑧굴뚝 자동측정기기의 부적정 운영 (시작)일			년 월 일
⑨굴뚝 자동측정기기의 개선완료일			년 월 일
⑩부 적 정 운 영 개 선 내 용		굴뚝 자동측정기기명	규 격		수 량			개 선 내 용
「대기환경보전법 시행규칙」 제39조제2항에 따라 굴뚝자동측정기기의 개선을 완료하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 특별시장․광역시장․도지사․특별자치도지사 귀하
※ 구비서류 : 없음								수수료
								없 음
210㎜×297㎜[신문용지54g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽) ※ 이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.
보고인				처리기관(담당 부서)
				특별시․광역시․도․특별자치도 (자동측정기기 담당 부서)
	보고서 작성				▶	접수		(민원실)
						▼
						검토
						▼
						현지확인
						▼
	통 보	◀				결재