[별지 제12호서식]								(앞 쪽)
허가(신고)번호		측정기기 조치명령 이행보고서						처리기간
								7일
제 호
보고인	①상호(사업장 명칭)
	②성명(대 표 자)			③주민등록번호
	④주 소				(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지					(전화번호 : )
⑥업 종
⑦측 정 기 기 부 착 위 치 및 측 정 기 기 명
⑧측 정 기 기 조 치 명 령 의 내 용
⑨조 치 명 령 이 행 사 항
⑩조 치 명 령 이 행 일 자
「대기환경보전법 시행령」 제22조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 조치명령을 이행하였음을 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 귀하
※ 구비서류 : 없음							수수료
							없 음
210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡)

(뒤 쪽) ※ 이 보고서는 아래와 같이 처리됩니다.
보고자				처리기관(담당 부서)
				특별시․광역시․도․특별자치도 (자동측정기기 담당 부서)
	보고서 작성				▶	접수		(민원실)
						▼
						검토
						▼
						현지확인
						▼
	통 보	◀				결재