■ 물순환 촉진 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]
행위허가(변경허가) 신청서
※ 바탕색이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.													(앞쪽)
접수번호					접수일시					처리기간 15일
신청인		성명(법인명)								생년월일(사업자등록번호)
		주소								전화번호
허가(변경허가) 신청사항
위치(지번)							지목
용도지역							용도지구
신청내용	건축물의 건축		행위구분	[ ]건축 [ ]대수선 [ ]용도변경						건축면적	㎡
			건축물의 용도							연면적	㎡
	공작물의 설치		신청면적							중량
			공작물구조							부피
	토지의 형질변경		토지 현황	경사도						토질
				토석 매장량
			입목 식재 현황	주요 수종
				입목지						무입목지
			신청면적	㎡
			입목벌채	수종						수량	그루
	토석의 채취		신청면적							부피
	토지의 분할ㆍ합병		종전면적	㎡						분할면적	㎡
	물건을 쌓아두는 행위		중량							부피
			품명							평균 적치량
			적치기간	년 월 일부터 년 월 일까지( 개월간)
	죽목을 베거나 심는 행위		수종			수량				면적	㎡
	다년생 식물을 새로 경작하거나 재배하는 행위		종류			수량				면적	㎡
행위의 목적
사업기간			착공	년 월 일						준공	년 월 일
「물순환 촉진 및 지원에 관한 법률」 제11조, 같은 법 시행령 제16조 및 같은 법 시행규칙 제5조에 따라 위 사항에 대한 행위허가(변경허가)를 신청합니다.
년 월 일
신청인												(서명 또는 인)
특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

(뒤쪽)
첨부서류	1. 토지의 소유권 또는 사용권 등 신청인이 해당 토지에 허가 대상 행위를 할 수 있음을 증명하는 서류. 다만, 다른 법령에서 행위허가가 의제되어 행위허가에 관한 신청서류를 제출하는 경우로서 다른 법령에 따른 인가ㆍ허가 등의 과정에서 본문에 따른 제출서류의 내용을 확인할 수 있는 경우에는 그 확인으로 제출서류를 갈음할 수 있습니다. 2. 배치도 등 공사 또는 사업 관련 도서(토지의 형질변경 및 토석의 채취인 경우만 해당합니다) 3. 설계도서(공작물의 설치인 경우만 해당합니다) 4. 건축물의 용도 및 규모를 적은 서류(건축물의 건축을 목적으로 하는 토지의 형질 변경인 경우만 해당합니다) 5. 「건축법」 제11조 및 제16조에 따른 건축ㆍ대수선 허가 또는 변경허가, 같은 법 제19조에 따른 용도변경 허가 및 같은 법 제20조제1항에 따른 가설건축물 건축 허가 신청에 필요한 서류(건축물의 건축, 대수선, 용도변경 또는 가설건축물의 건축인 경우만 해당합니다)										수수료 없음
처리절차
신청인						처리기관(담당 부서)
		신청서 작성ㆍ제출					▶	접 수
								▼
								검 토
								▼
		신청인에게 통보		◀				허 가