■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제45호서식] <개정 2020. 12. 31.>
시험ㆍ검사기관 변경지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일시
신청인	상호(명칭)	법인등록번호(사업자등록번호)
성명(대표자)	담당자 성명 및 연락처 (전자우편: )
주소 (전화번호: ) (팩스번호: )
구분	[ ] 안전확인대상생활화학제품의 안전기준 적합 여부 확인 [ ] 시험ㆍ검사업무의 대행
변경사항	변경 전	변경 후
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제41조제4항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제39조제3항에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사기관의 변경지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국립환경과학원장	귀하
첨부서류	1. 시험ㆍ검사기관 지정서 2. 변경사항을 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증명(개인의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토 (심사ㆍ평가)	□	현장심사	□	기안ㆍ결재	□	지정서 발급
신청인		처리기관: 국립환경과학원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]