■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2018. 6. 12.>
소송지원 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.								(앞쪽)
접수번호						접수일					처리기간
신청인	성명 (법인ㆍ단체명)									생년월일
	주소(소재지)									사업자(법인ㆍ단체) 등록번호
	전화번호									전자우편주소
피신청인	성명 (법인ㆍ단체명)									생년월일
	주소(소재지)									사업자(법인ㆍ단체) 등록번호
	전화번호									전자우편주소
피해 내용	피해발생 일시ㆍ장소
	피해내용 및 금액
소송지원신청내용	신청취지 및 이유
	신청 내용 및 지원신청 금액
「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제42조제1항 및 같은 법 시행규칙 제22조제2항에 따라 위와 같이 소송지원을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장					귀하
첨부서류		뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

첨부서류

1. 소득증명서류, 장애인등록증, 국가유공자증, 재산세납입증명서 등 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행령」 제28조에 따른 취약계층임을 증명하는 서류

2. 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제6조에 따른 배상책임과 관련된 피해배상청구소송임을 증명하는 서류

3. 진단서 등 환경오염피해 사실을 증명하는 서류

4. 환경오염피해의 원인 관련 시설에 대한 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제16조제1항제5호에 해당하는 사항의 관련 서류(해당 서류가 있는 경우에만 제출합니다)

개인정보  수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 소송지원 여부를 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 한국환경산업기술원에서 개인정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다.

신청인

(서명 또는 인)

처리절차

소송지원 신청서 작성	⇒	접 수	⇒	검 토	⇒	결 정	⇒	결정내용 통보 및 소송지원
신청인		한국환경산업 기술원		한국환경산업 기술원		한국환경산업 기술원		신청인