■ 가습기살균제 피해구제를 위한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2019. 2. 14.>
정보 제공·열람 명령 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호					접수일시				처리기간		30일 이내
신청인 [ ]피해자 [ ]사업자 [ ]노출 확인자 단체	성명 (상호 및 대표자 성명)							생년월일
	주소(소재지)							사업자 등록번호
	전화번호							전자우편주소
신청 내용	정보의 제공·열람 신청대상 가습기살균제 사업자 또는 원료물질 사업자
	신청대상 정보의 목록
신청 이유
「가습기살균제 피해구제를 위한 특별법」 제6조제4항, 제9조의2제4항, 같은 법 시행령 제4조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 상기 정보의 ([ ] 제공, [ ] 열람)에 대한 환경부장관의 명령을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
환경부장관				귀하
첨부서류			1. 정보 제공·열람 청구서 사본 및 제2조제1항 각 호의 구분에 따른 서류 2. 정보 청구 결과 통보서 사본
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]