■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]

보장계약증명서

증명서 발급번호 :

피보장인

(계약자)

대표자 성명

(법인ㆍ단체명)

생년월일

주소(소재지)

사업자(법인ㆍ단체)  등록번호

전화번호

전자우편주소

보장 내용

시설의 명세

취급(배출)물질 종류 및 취급(배출)량

보장기간

보장범위

보장계약 금액

「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제8조제4항에 따라 위와 같이 보장계약을 체결하였음을 증명합니다.

붙임 1. 보장계약서 1부

2. 보장약관 1부

3. 보장계약금 납입증명서 1부

4. 계약자 유의사항 1부.  끝.

년      월       일

운 영 기 관 의	장직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]