■ 생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제44호서식] <개정 2020. 12. 31.>
시험ㆍ검사기관 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일시
신청인	상호(명칭)	법인등록번호(사업자등록번호)
성명(대표자)	담당자 및 연락처 (전자우편: )
소재지(사업장) (전화번호: ) (팩스번호: )
구분	[ ] 신규지정 [ ] 재지정
시험ㆍ검사 분야	[ ] 안전확인대상생활화학제품의 안전기준 적합 여부 확인	[ ] 시험ㆍ검사업무의 대행
세부분야	세부분야
「생활화학제품 및 살생물제의 안전관리에 관한 법률」 제41조제2항 전단, 제41조제6항 후단, 같은 법 시행령 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조에 따라 위와 같이 시험ㆍ검사기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립환경과학원장 귀하
첨부서류	1. 시험ㆍ검사기관 운영계획서 2. 시설, 장비 및 기술인력의 기준을 갖추었음을 증명하는 자료	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	1. 법인 등기사항증명서(법인의 경우만 해당합니다) 2. 사업자등록증명(개인의 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항 중 제2호를 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 해당 서류를 제출해야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
처리절차
신청서 작성	□	접수	□	검토 (심사ㆍ평가)	□	현장평가	□	결재	□	지정서 발급
신청인		처리기관: 국립환경과학원
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]