■ 석면피해구제법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2018. 5. 24.>
미지급 요양급여등 지급청구서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다. (앞 쪽)
접수번호		접수일	처리일			처리기간	44일 (신청안내 참고)
청구인	성명	주민등록번호
전화번호	휴대전화번호
주소
사망한 수급권자와의 관계
사망한 수급권자	성명	주민등록번호
주소
석면질병 종류	[ ] 원발성 악성중피종 [ ] 원발성 폐암 [ ] 미만성 흉막비후 [ ] 석면폐증(제1급) [ ] 석면폐증(제2급) [ ] 석면폐증(제3급)
사망 연ㆍ월ㆍ일	석면피해의료수첩 번호
청구내용	미지급 요양급여등의 내용
지급은행 및 계좌번호
「석면피해구제법」 제18조 및 같은 법 시행규칙 제22조제1항에 따라 위와 같이 미지급 요양급여등의 지급을 청구합니다.
년 월 일장
청구인	(서명 또는 인)
한국환경산업기술원장 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)

첨부서류

1. 요양급여등의 수급권자의 사망 사실 및 사망 연월일을 증명할 수 있는 서류

2. 청구인이 법 제18조제2항에 따른 사망한 수급권자의 우선순위 유족임을 증명할 수 있는 서류

3. 청구인이 사망한 수급권자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 주민등록표 초본 등의 서류(청구인이 사망한 수급권자와 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에는 그 사실을 증명할 수 있는 서류를 말한다)

4. 사망한 수급권자가 요양급여등의 지급신청을 위하여 제출하여야 하는 서류

수수료

없  음

청구안내

1. 지급은행 및 계좌번호는 청구인 명의의 계좌번호를 적으시기 바랍니다.

2. 지급청구를 받은 날부터 14일 이내에 지급여부 결정을 하고(지급여부 결정이 어려운 경우에는 그 사유를 통지하고 14일을 연장할 수 있습니다), 지급결정을 한 날부터 30일 이내에 지급합니다.

처리절차

청구인				처리기관
				특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구						한국환경산업기술원
	청구서 작성 (첨부서류 첨부)				▶	접 수					▶	미지급 요양급여등 지급 청구 접수
				▼						▼
						시ㆍ도지사에게 신청사실 통보						검 토
										▼
	미지급 요양급여등 지급 (계좌입금)	◀				미지급 요양급여등 지급 (계좌입금)		◀				미지급 요양급여등 지급 결정