■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2024. 4. 19.>
구제급여 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.					(앞쪽)
접수번호			접수일					처리기간		90일 이내
신청인	성명					생년월일(사업자등록번호)
	주소
	연락처		전화번호: 휴대전화번호:
	피해자와의 관계: 의
피해자	성명					생년월일(사업자등록번호)
	주소
피해내용	1. 피해발생의 일시ㆍ장소 2. 피해의 원인 3. 피해발생의 경과 4. 피해의 내용 및 금액(인적ㆍ물적 피해 구분)
구제급여 신청사유
구제급여 신청 종류	[ ] 의료비 [ ] 요양생활수당 [ ] 장의비 [ ] 유족보상비 [ ] 재산피해보상비
지급은행 및 계좌번호
「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제25조 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 환경오염피해 구제급여의 지급을 신청합니다.
							년 월 일
				신청인					(서명 또는 인)
운영기관의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제23조제1항 각 호에 해당하는 사실을 증명하는 서류 2. 오염도 측정자료 등 환경오염피해의 원인 및 환경오염피해의 원인이 되는 시설에 관한 서류(법 제15조에 따라 정보의 제공 또는 열람을 청구하거나 명령을 신청한 경우에는 그 결과 통보서 또는 제공받은 자료 등을 포함합니다) 3. 거주 및 직업 이력 등 환경오염피해 증명에 필요한 서류 4. 신청인이 구제급여의 신청의 원인이 되는 환경오염피해와 동일한 사유로 인하여 「민법」이나 그 밖의 법령에 따라 구제급여에 해당하는 배상이나 구제 등을 받은 경우에는 그 내용을 확인할 수 있는 서류 5. 「의료법」 제3조제1항에 따른 의료기관에서 발급한 진단서ㆍ검사서류ㆍ진료기록부 등 환경오염피해의 내용을 증명하는 서류 6. 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제7조제1항제1호에 따른 진료비ㆍ약제비 계산서ㆍ영수증 등 피해금액을 증명하는 서류 7. 사망진단서 등 피해자가 환경오염피해로 사망하였음을 증명하는 서류(피해자가 사망한 경우에만 제출합니다) 8. 사망한 피해자와 사망 당시 생계를 같이 하고 있었음을 증명할 수 있는 주민등록표 등본 등의 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 9. 피해자의 가족관계증명서 등 신청인이 법 제27조제2항에 따른 사망한 피해자의 유족 중 우선순위임을 증명하는 서류(신청인이 유족인 경우에만 제출합니다) 10. 사실상 혼인관계를 증명하는 서류(신청인이 사망한 피해자와 사실상의 혼인관계에 있던 배우자인 경우에만 제출합니다) 11. 장제(葬祭)를 지냈음을 증명하는 서류(장의비를 신청하는 경우에만 제출합니다) 12. 신청자의 주민등록초본 13. 신청자 명의의 통장사본
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 이 건의 피해조사, 구제에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는 데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 운영기관에서 개인정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는 데 동의합니다.
				신청인						(서명 또는 인)
신청안내
ㅇ 신청 시 예비조사(30일)를 거쳐 구제급여 지급요건 적합 여부를 판단하며, 이후 본조사(60일)를 거쳐 피해등급 등을 결정합니다. ㅇ 의학적 사유로 판단이 어려운 경우 등 정당한 사유로 결정이 어려운 경우에는 예비조사 15일, 본조사 30일의 범위에서 처리기간을 연장할 수 있으며, 「행정절차법 시행령」 제11조에 따라 서류 미비에 따른 신청의 보완기간과 의학적 판단을 위한 진단ㆍ검사 등에 소요된 기간은 처리기간에서 제외됩니다.
처리절차
신청인						운영기관
	신청서 작성				⇒			신청서 접수
								⇓
								예비조사
								⇓
	구제급여지급요건 적합 여부 통보				⇐			구제급여지급요건 적합 여부를 결정
								⇓
								본조사
								⇓
								환경오염피해구제심의회
								⇓
	구제급여 지급 여부 및 피해등급 통보				⇐			구제급여 지급 여부 및 피해등급 결정