[별지 제3호서식] <개정 2013.3.23>
남극활동 허가사항 변경신고서
신청인	1. 성명(법인ㆍ단체인 경우 그 명칭 및 대표자 성명):
	2. 생년월일(법인ㆍ단체인 경우 그 사업자번호나 등록번호):
	3. 소속 및 직위:
	4. 연락처:
	5. 활동명:
변경사항	변경 전	변경 후
변경사유:
이 신청서(첨부서류 포함)에 적힌 내용은 사실과 다름없으며, 「남극활동 및 환경보호에 관한 법률」 제4조 및 같은 법 시행령 제4조제1항에 따라 남극활동 허가사항의 변경을 신고합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 외교부장관 귀하
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]