■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2018. 6. 12.>
정보 제공ㆍ열람 청구서
접수번호						접수일				처리기간		14일 이내
청구인	성명 (단체명 및 대표자 성명)								생년월일
	주소(소재지)								사업자(법인ㆍ단체) 등록번호
	전화번호								전자우편주소
청구 내용	청구대상 정보의 목록
	청구대상 정보의 범위
	제공 방법				[ ]제공 [ ]열람 [ ]기타( )
	수령 방법				[ ]직접 방문 [ ]우편 [ ]팩스 전송 [ ]정보통신망 [ ]기타( )
청구 이유
용도
「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제15조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항ㆍ제2항에 따라 위 정보의 ([ ] 제공, [ ] 열람)을 청구합니다.
년 월 일
청구인								(서명 또는 인)
사업자				귀하
첨부서류			1. 피해사실에 대한 서류(피해자가 청구인인 경우에만 제출합니다) 2. 피해자로부터 피해배상의 청구를 받은 사실에 대한 서류(사업자가 청구인인 경우에만 제출합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]