■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
정보청구 결과 통보서
수신자 ○○○ (우 , 주소 )
청구인	성명 (단체명 및 대표자 성명)				생년월일
	주소(소재지)				사업자(법인ㆍ단체) 등록번호
	전화번호				전자우편주소
청구 내용	청구정보의 목록 및 범위
제공 내용	제공 정보의 목록 및 범위
	제공방법	[ ]직접 방문	[ ]우편			[ ]팩스 전송		[ ]정보통신망		[ ]기타
	열람 정보의 목록 및 범위
	열람 일시 및 장소
미제공 목록 및 사유
귀하의 정보 청구에 대한 결과를 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제15조제1항ㆍ제2항 및 같은 법 시행규칙 제5조제3항에 따라 위와 같이 통보합니다.
							장년 월 일
사업자				(서명 또는 인)
유 의 사 항
귀하에게 제공한 정보나 귀하가 열람한 정보를 「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제15조제1항 또는 제2항에 따른 목적과 다르게 사용하거나 다른 사람에게 제공하는 등 부당한 목적을 위하여 사용한 경우에는 같은 법 제47조제2항에 따라 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처해질 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]