■인공조명에 의한 빛공해 방지법 시행규칙 [별지 제1호서식]
빛방사허용기준 적용 제외 승인신청서
접수번호		접수일	처리일		처리기간	10일
신청인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)	생년월일
주소(법인은 주된 사무실소재지) (전화번호: )
관리인	성명(법인은 명칭 및 대표자성명)
전화번호
조명기구 설치목적
조명기구 설치장소
조명기구 종류	[ ] 「인공조명에 의한 빛공해 방지법 시행령」 제2조제1호에 따른 조명기구 [ ] 「인공조명에 의한 빛공해 방지법 시행령」 제2조제2호에 따른 조명기구 (점멸 또는 동영상이 있는 전광류 광고물 [ ] 포함 [ ] 불포함) [ ] 「인공조명에 의한 빛공해 방지법 시행령」 제2조제3호에 따른 조명기구
조명기구 수량 및 용량
설치기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 일)
기 타
「인공조명에 의한 빛공해 방지법」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시 ㆍ 도지사 귀하
첨부서류	1. 행사, 축제 등의 개요 2. 조명기구 설치 계획도 3. 다른 사람이 소유하거나 관리하는 토지나 물건 등에 조명기구를 설치하는 경우에는 그 소유자 또는 관리자의 승낙을 받았음을 증명하는 서류 4. 그 밖에 승인 여부 결정에 필요한 서류로서 해당 시ㆍ도의 조례로 정하는 서류	수수료 시ㆍ도의 각종 증명 등 수수료 징수 조례 참조
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	통 지
신청인		처 리 기 관 (시 ㆍ 도)		처 리 기 관 (시 ㆍ 도)		처 리 기 관 (시 ㆍ 도)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]