■ 환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

심사청구서

※ 색상이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리일

처리기간

30일 이내

청구인

성명

생년월일(사업자등록번호)

전화번호

휴대전화번호

주소

원처분

내용

원처분일

원처분을 안 날

처분내용

심사청구 관련 고지 유무

및 그 내용

심사청구 취지 및 이유

(별지 기재와 같음)

「환경오염피해 배상책임 및 구제에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제17조에 따라 위와 같이 심사 청구합니다.

년          월          일장

청구인

(서명 또는 인)

운영기관의 장  귀하

청구안내

부득이한 사유로 30일의 처리기간에 결정을 할 수 없는 경우에는 한 차례만 30일의 범위에서 기간을 연장할 수 있으며, 제출서류 미비에 따라 보완하는 경우 보완기간은 처리기간에서 제외됩니다.

처리절차

심사청구서 작성	⇒			접 수	⇒		검 토	⇒		구제급여심사위원회 심의	⇒		결정	⇒		심사결정서 통보
청구인				운영기관			운영기관			운영기관			운영기관			청구인

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]