■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제11호서식]
건강보험증 (							[ ] 기재사항 변경 [ ] 추 가 발 급				) 신청서
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.												(앞쪽)
접수번호					접수일								처리기간		즉시
□ 지역가입자 [ ]												□ 직장가입자 [ ]
세대주	① 증 번호											사업장		④ 사업장 관리번호
														⑤ 명칭
	② 성명
												가입자		⑥ 성명
	③ 주민등록번호(외국인등록번호)
														⑦ 주민등록번호(외국인등록번호)
대상자	⑧ 성명		⑨ 주민등록번호 (외국인등록번호)			⑩ 기재사항변경 [ ]								⑬ 추가 발급 [ ]
						⑪ 변경 신청 항목			⑫ 변경 신청 후 내용					⑭ 발급 사유		코드
「국민건강보험법 시행규칙」 제5조제2항 및 제6조제2항에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.
년 월 일
									신청인(사용자)					(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)

제출서류

(추가 발급만 해당)

교육(재학, 재원증명서) ㆍ 공익근무요원(복무확인서) ㆍ 미혼여부 확인(가족관계등록부의 증명서) 등

수수료

없음

작성방법

공통사항

지역가입자는 "□ 지역가입자 [ ]"에 [√]표시하고, 직장가입자는 "□ 직장가입자 [ ]"에 [√]표시합니다.

① ~ ⑦: 지역가입자는 세대주의 건강보험증 번호, 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적고, 직장가입자는 사업장 관리번호, 사업장(기관) 명칭, 가입자의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다. 다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘④기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘구 의료보험증 번호’를 적습니다.

⑧ ~ ⑨: 신청대상자의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다.

※ 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호)란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

기재사항 변경

⑩     : 기재사항 변경에 [√]표시합니다.

⑪ ~ ⑫: 변경 신청 항목 및 변경 신청 후 내용(급여 정지ㆍ해제 내용 등)을 적습니다.

♣ 변경 신청 항목: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종류ㆍ등급ㆍ등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대ㆍ전역일, 국외 출입국, 교도소 등 시설 입소ㆍ출소 등

※ (예시) 성명이 "김종수"에서 "김종모"로 변경된 경우:

성명	김종모

※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우:

장애종류ㆍ등급 추가	지체장애 1급

추가발급

추가 발급코드는 작성하지 않습니다.

⑬     : 추가 발급에 [√]표시합니다.

⑭     : 추가 발급 신청 사유(19세 미만, 교육, 동일주소지 분리, 공익근무요원, 상근예비역, 단순 1장 더 등)를 적습니다.

처리 절차

신청서 제출

□

신청서 접수 및 확인

□

신청서 처리

□

건강보험증 발급 및 송부

□

수령

신청인

국민건강보험공단

국민건강보험공단

국민건강보험공단

신청인