■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 2015.11.13.>
요양비 지급청구서 ([ ]출산비 [ ]복막투석 [ ]자가도뇨 [ ]기타)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호		접수일					처리기간 즉시
[ ] 본인부담액 경감 대상자		「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당 [ ]			「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당 [ ]
[ ] 희귀난치성질환자 산정특례대상		등록번호 ※ 희귀난치성질환자 산정 특례대상은 반드시 등록번호를 적어야 합니다.
① 수진자(진료받은 사람)	성명				주민(외국인)등록번호
② 요양기관	명칭		요양기관 기호				③ 진료 구분		입원[ ] 외래[ ]
④ 처방전 발행일		⑤ 진료기간 또는 출산일	. . .부터 ( )일간		⑥ 상병명				상병코드
⑦ 출산장소	1.자택[ ] 2.요양기관이 아닌 의료기관[ ] 3.구급차[ ] 4.대중교통[ ] 5. 길[ ] 6. 기타[ ]
구분	구입금액		구입업체명		지급일수			개수/일
⑧ 복막관류액	원
⑨ 복막투석 소모성재료	원				일
⑩ 자가도뇨 소모성재료	원				일			개
지급의뢰일		심사결정액	원	본인부담액	원		지급액			원
⑪ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 의약품ㆍ의료기기 판매업소 계좌 [ ] 수진자 본인의 요양비등수급계좌 [ ]		금융기관명:		계좌번호:
			예금주 성명:		주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑫ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 수진자와의 관계: 수진자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류		1. 요양비 명세서 사본, 요양기관에서 요양을 받을 수 없었던 사유를 증명할 수 있는 서류 각 1부 2. 의사 처방전, 세금계산서(약국의 경우에는 처방전 및 세금계산서) 각 1부 ※ 만성신부전증 환자, 선천성 신경인성 방광환자의 경우에는 제2호 서류만 첨부합니다. 3. 출산 사실을 증명하는 서류(사산 또는 출5생 후 사망한 경우에는 이를 증명할 수 있는 서류) 1부 4. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌) 신청 시(수진자 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부 ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.													수수료 없음
작성방법
① : 진료받거나 출산한 사람의 성명, 주민(외국인)등록번호를 적습니다. - 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ② : 요양기관명, 요양기관 기호를 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ③ : 해당 구분에 "✔"표시를 합니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ④ : 의사가 처방전을 발행한 날을 연월일로 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ⑤ : 진료인 경우에는 진료 시작 연월일 및 기간을, 출산인 경우에는 출산 연월일을 적습니다. * 예시: 2009년 7월 1일부터 7월 15일까지 진료인 경우 → 2009. 7. 1.부터 (15)일간 ⑥ : 상병명을 적되, 상병이 2개 이상일 경우에는 주된 상병명 하나만을 적습니다. (출산의 경우에는 적지 않습니다) ⑦ : 해당 번호에 "✔"표시를 합니다. ⑧ : 영수증상의 금액을 적습니다. ⑨ : 영수증상의 금액을 적고 의약품판매업소의 명칭, 소모성 재료 지급 일수를 적습니다. ⑩ : 영수증상의 금액을 적고 의료기기판매업소의 명칭, 지급일수와 자가도뇨 소모성 재료 1일당 개수를 적습니다. ⑪ : 급여비를 받을 계좌를 선택하여 "✔" 표시 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주성명, 예금주 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호) 또는 사업자등록번호(의약품 또는 의료기기 판매업소인 경우)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 의약품ㆍ의료기기 판매업소 계좌: 수진자 본인이나 가족 등 지급 청구자가 의약품판매업소(복막관류액 및 복막투석 소모성 재료), 의료기기판매업소(자가도뇨 소모성 재료)에 요양비를 지급하도록 요청한 경우에는 판매업자 - 수진자 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 수진자 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 예금통장이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑫ : 청구인은 수진자(진료를 받은 자) 또는 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 수진자가 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.
처리절차
	청구서 작성			□	접수 및 확인		□	청구서 처리		□	요양비 지급		□	수령
	신청인				국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			수령인