■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호서식] <개정 2015.11.13.>
요양비 지급청구서(산소치료)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.													(앞쪽)
접수번호						접수일							처리기간		즉시
본인부담액 경감 대상자		「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당[ ]									「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당[ ]
① 건강보험증 번호						② 수진자(진료받은 사람)					성명		주민등록번호
③ 요양기관		명칭				요양기관 기호						④ 상병	명칭		상병코드
⑤ 진료 구분		1. 입원 2. 외래	⑥ 처방전 발행일									⑦ 요양비 청구기간 (월 단위)	. . ∼ . . 까지
⑧ 산소발생기 관리번호			⑨ 가정산소치료 서비스 제공업소명										⑩ 산소발생기 모델명
⑪ 계약금액		원	본인부담액			원			지급청구액			원	지급의뢰일		. . .
⑫ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 가정산소 치료서비스 제공업소 계좌 [ ] 수진자 본인의 요양비등수급계좌 [ ]					금융기관명:						계좌번호:
						예금주 성명:						주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
⑬ 공단 확인사항		요양비 지급청구 차수	1. 1차	2. 2차	3. 3차		4. 4차	5. 5차		6. 6차		호흡기장애인 등급	1. 1급 2. 2급 3. 3급
			7. 7차	8. 8차	9. 9차		10. 10차	11. 11차		12. 12차
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑭ 청구인									(서명 또는 인)					전화번호 ( )
									수진자와의 관계:					수진자의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 가정에서 산소치료를 하였음을 증명할 수 있는 서류 1부. 2. 산소치료 처방전, 세금계산서 각 1부. 3. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌) 신청 시(수진자 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.
작성방법
①: 진료받은 사람의 건강보험증 번호를 적습니다. ②: 진료받은 사람 또는 출산한 사람의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호(외국인등록번호)를 적습니다. - 외국인의 경우 외국인등록번호, 재외국민은 국내거소신고번호를 적습니다. ③ㆍ④: 요양기관명, 요양기관 기호, 상병명(주된 상병), 상병코드를 적습니다. ⑤: 해당 번호에 "○"표를 합니다. ⑥: 의사가 산소치료 처방전을 발행한 날을 년ㆍ월ㆍ일로 적습니다. ⑦: 의사의 산소치료 처방전에 따른 의료용 산소발생기를 계약한 날부터 실제 사용한 날인 요양비 청구기간을 월 단위로 적습니다. 〈예시: 2009년 7월 1일부터 진료인 경우 → 2009. 7. 1. ∼ 2009. 7. 31.〉 ⑧: 의료용 산소발생기 관리번호를 적습니다. 〈예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟ → ⓐ∼ⓕ: 제조년ㆍ월, ⓖ∼ⓟ: 산소발생기 일련번호〉 ⑨: 가정산소치료 서비스 제공업소명을 적습니다. ⑩: 가정산소치료 서비스 제공업소와 계약한 의료용 산소발생기의 모델명을 적습니다. ⑪: 가정산소치료 서비스 제공업소와 계약한 월 계약금액을 적습니다. ⑫: 송금받으려는 수령인, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인등록번호)를 정확히 적습니다. * 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 가정산소 치료서비스 제공업소 계좌: 수진자 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 가정산소 치료서비스 제공업소에 직접 지급하도록 요청하는 경우 해당 업소 - 수진자 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 수진자 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑬: 공단 확인사항은 공단 직원이 확인하여야 하는 사항입니다. - 처방전은 내과 전문의, 결핵과 전문의, 흉부외과 전문의가 발행한 것이어야 합니다. 다만, 소아의 경우에는 소아청소년과 전문의가 발행할 수 있습니다. - 요양비 지급청구 차수: 산소치료 요양비는 월 단위(1차: 첫달 ∼ 12차: 열둘째 달, 해당 차수에 "○" 표기)로 청구하며, 12개월 중 1차(첫 달)에는 반드시 "산소치료 처방전"을 확인하여야 합니다. - 처방기간은 1회 12개월 이내로 하고, 호흡기장애인 1, 2급인 경우에는 해당 등급에 "○"표를 합니다. ⑭: 청구인은 수진자(진료를 받은 자) 또는 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 수진자가 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.