■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의3서식] <신설 2015.11.13.>
요양비 지급청구서(인공호흡기)
※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 칸은 청구인이 적지 않습니다.									(앞쪽)
접수번호					접수일				처리기간		즉시
본인부담액 경감대상자		□「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당				□「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당
희귀난치성 질환자 산정특례 대상자 (해당 시 등록번호 기재)					등록번호
① 건강보험증 번호				② 수진자(진료받은 사람)		성명		주민등록번호
③ 상병명					③ 상병코드				④ 진료구분		□입원 □외래
⑤ 요양기관 명칭			요양기관 기호		⑥ 처방전 발행일			⑦ 인공호흡기 청구기간	~
⑧ 인공호흡기		대여업소명			모델명			관리번호
⑨ 인공호흡기 계약금액 (기기 월 대여비)		[ ]혼합형 [ ]압력형 [ ]볼륨형			원	⑩ 기본소모품(공통)		[ ] 1 세트 [ ] 2 세트			원
⑪ 소모품 구입금액 (㉮, ㉯ 중 하나 선택)		선택소모품 ㉮			[ ] 일반 일체형 커넥터			[ ] 1 개 [ ] 2 개			원
					[ ] 일반 · 실리콘 튜브 연결형 커넥터			[ ] 1 세트 [ ] 2 세트			원
		선택소모품 ㉯			[ ] 코마스크(Nasal, Pillow Mask) [ ] 코입마스크(Facial Mask)			[ ] 겔			원
								[ ] 실리콘			원
⑫ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 인공호흡기 대여업소 계좌 [ ] 수진자 본인의 요양비등수급계좌 [ ]			금융기관명:			계좌번호:
				예금주 성명:			주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑬ 청구인						(서명 또는 인)			전화번호 ( )
						수진자와의 관계:			수진자의 ( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜× 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 인공호흡기 처방전(검사결과지 또는 검사결과소견서 포함), 세금계산서 각 1부. 2. 수진자 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청시에는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다. 3. 기관절개 또는 기관봉합 증명서류 1부.(선택소모품 종류를 변경할 경우에만 첨부합니다)	수수료 없음
작성방법
①: 진료받은 사람의 건강보험증 번호를 적습니다. ②: 진료받은 사람의 성명과 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다. 외국인의 경우는 외국인등록번호, 재외국민의 경우는 국내거소신고번호를 적습니다. ③: 상병명(주된 상병)과 상병코드를 정확히 적습니다. ④: 해당 구분에 [√]표시를 합니다. ⑤: 요양기관 명칭과 요양기관 기호를 적습니다. ⑥: 처방전 발행일을 적습니다. ⑦: 인공호흡기의 청구기간은 다음 사항을 참고하여 적습니다. - 의사의 처방전에 따라 인공호흡기를 대여하여 사용하기 시작한 날이 매월 1일이 아닌 경우에는 그 사용 시작일부터 그 시작일이 속한 달의 말일까지(사망 등으로 더 이상 인공호흡기를 더 이상 사용하지 아니하는 경우에는 그 사망 등의 사유 발생일까지)를 청구기간으로 적으며, 그 이후의 청구기간은 매월 1일부터 그 달 말일까지로 적습니다. - 이와 같이 순차로 청구하다 마지막 청구 시에는 처방전의 처방기간이 끝나는 날까지를 청구기간으로 적습니다. 다만, 마지막 청구 시 새로운 처방전을 첨부하는 경우에는 기존 처방전의 처방기간이 끝나는 날이 속하는 달의 말일까지를 청구기간으로 적고, 이후 청구 시에는 위와 동일하게 적습니다. - 전(前)달에 이어 인공호흡기를 사용하던 중 사망 등으로 더 이상 인공호흡기를 사용하지 아니하는 경우에 그 사망 등의 사유 발생일이 속한 달의 요양비를 청구할 때는 그 달 1일부터 실제 사용한 날까지를 청구기간으로 적습니다. 〈예시: 2016년 2월 21일부터 진료인 경우 → 1차 청구: 2016. 2. 21.∼2016. 2. 28., 2차 청구: 2016. 3. 1.~2016. 3. 31. , … , 마지막 청구 시 : 2016. 8. 1. ~ 2016. 8. 20.〉 ⑧: 인공호흡기 치료서비스제공업소(이하 대여업소)명, 모델명 및 관리번호를 각 칸에 적습니다. 〈관리번호 예시: ⓐⓑⓒⓓⓔⓕⓖⓗⓘⓙⓚⓛⓜⓝⓞⓟⓠⓡⓢⓣⓤ → (ⓐ∼ⓕ: 제조년·월 6자리, ⓖ∼ⓤ: 기기 시리얼번호 15자리) 〉 ⑨: 인공호흡기 대여업소와 계약한 해당 인공호흡기기의 환기타입에 [√]표시하고 월 계약금액을 적습니다. ⑩: 기본소모품은 튜브, 필터, 가습기물통으로 구성됩니다. 1세트는 튜브 1개, 필터 4개, 가습기물통 1개이며 2세트는 튜브 2개, 필터 4개, 가습기물통 1개입니다. 해당 구분에 [√]표시를 하고 금액을 적습니다. ⑪: 선택소모품 ㉮와 ㉯ 중 하나를 선택하여 해당 구분에 [√] 표시하고 금액을 적습니다. ㉮를 선택한 경우 기관절개환자용 커넥터의 종류(일반일체형, 일반•실리콘 튜브 연결형)와 수량을 선택하여 금액을 적습니다. 커넥터는 월 최대 2세트까지 선택가능하며 교차선택 가능합니다. ㉯를 선택한 경우 해당 종류와 재질을 하나씩만 선택하여 금액을 적습니다. 기관절개술 또는 기관봉합술로 선택소모품을 변경하는 경우에는 관련 증명서류를 함께 제출해야 합니다. ⑫: 요양비를 수령받을 계좌 종류를 선택하고 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인등록번호)를 정확히 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하여야 합니다. - 가입자 또는 피부양자 계좌: 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 인공호흡기 대여 업소 계좌: 수진자 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 인공호흡기치료서비스 제공 업소에 요양비를 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 - 수진자 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 수진자 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금〉 ⑬: 청구인은 수진자(진료를 받은 자) 또는 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 수진자가 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다.