■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2015.11.13.>
보장구급여비 지급청구서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간	7일
본인부담액 경감 대상자	[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람
[ ]「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목2)에 해당하는 사람
① 급여를 받은 사람	성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
장애명	장애등급
② 보장구	명칭	코드
③ 구입일
④ 제품정보	모델명	제조(수입)업소명
제조 연월일	제품일련번호
⑤ 구입처	명칭	대표자
사업자등록번호	전화번호
소재지(미등록 업소만 기록)
⑥기준액	⑦ 고시금액 (전동휠체어, 전동스쿠터 자세보조용구)	⑧실구입금액 (⑨+⑩)	⑨ 본인부담액	⑩ 공단 부담금액 (청구금액)
⑪ 수령 계좌	가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 보장구 제조□대여□판매업소 계좌 [ ] 수진자 본인의 요양비등수급계좌 [ ]	금융기관명:	계좌번호:
예금주 성명:	주민(외국인)등록번호 또는 사업자등록번호:
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제2항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 보장구급여비의 지급을 청구합니다.
년 월 일
⑫ 청구인			(서명 또는 인)
주민등록번호
급여를 받은 사람과의 관계		(휴대) 전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
본인은 공단이 위에 청구한 보장구급여비의 지급 등을 위하여 「사회복지사업법」 제6조의3에 따른 전담기구에 관련 정보[급여비 지급 여부ㆍ품목, 내구연한(耐久年限) 등]를 제공하는 것에 동의합니다.
년 월 일
⑬ 급여를 받은 사람	(서명 또는 인)
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 전동휠체어, 전동스쿠터 및 이동식전동리프트에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 별표7제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 발행한 세금계산서 1부 2. 자세보조용구에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가.「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서 1부 나. 별표7제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 발행한 세금계산서 1부 3. 그 밖의 보장구에 대하여 보험급여를 받으려는 경우: 다음의 서류 가. 「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식의 보장구 처방전 및 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서 각 1부. 다만, 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 첨부하지 않으며, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 전ㆍ후방지지워커에 대한 보험급여를 받으려는 경우에는 별지 제23호서식의 보장구 검수확인서를 첨부하지 않습니다. 나. 요양기관 또는 보장구 제조ㆍ판매자가 발행한 세금계산서 1부 4. 보장구에 대한 보험급여를 받을 수 있는 사람이 자신이 구입한 장애인보장구의 제조ㆍ판매자에게 보장구급여비를 지급할 것을 신청한 경우에는 1.부터 3.까지에 해당하는 서류에 장애인보장구의 제조ㆍ판매자가 다음의 어느 하나에 해당하는 사람임을 증명하는 서류 1부. 다만, 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제1호다목에 따라 공단에 등록한 보장구 업소에서 구입한 경우, 지체장애 및 뇌병변장애에 대한 보행보조를 위하여 지팡이 또는 목발을 구입하였거나 시각장애에 대한 보행보조를 위하여 흰지팡이를 구입한 경우 및 보장구를 제조한 업소에서 해당 보장구의 소모품 중 전동휠체어 및 전동스쿠터용 전지를 구입한 경우에는 첨부하지 않습니다. 가. 「장애인복지법」에 따라 개설된 의지(義肢)ㆍ보조기 제조ㆍ수리업자 나. 「의료기기법」에 따라 허가받은 수입ㆍ제조ㆍ판매업자 다. 「의료기기법」에 따라 신고한 전동휠체어ㆍ전동스쿠터용 전지(電池)의 수리업자 5. 요양비등수급계좌(압류방지 계좌) 신청 시(수진자 본인만 해당)는 행복지킴이 통장 사본 1부. ※ 계좌번호가 기록되어 있는 면의 사본을 첨부합니다.
유의사항
※ 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방지지워커의 경우는 공단에 등록된 품목에 대해서만 보험급여를 실시하며, 의지ㆍ보조기, 맞춤형 교정용 신발, 보청기, 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방지지워커의 경우는 공단에 등록된 업소에서 구입했을 때에만 보험급여를 실시하므로 보장구 구입 전 공단 등록 여부를 반드시 확인하시기 바랍니다.
작성 방법
①: 보장구를 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다. ②: 구입한 보장구 명칭을 적습니다. ③: 보장구를 구입한 연월일을 적습니다. ④: 구입한 보장구의 모델명, 제조(수입)업소명, 제조 연월일 및 제품일련번호를 적습니다. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 보청기, 수동휠체어, 욕창예방방석, 욕창예방매트리스, 이동식전동리프트, 전ㆍ후방지지워커를 구입한 경우에 적습니다. ⑤: 보장구를 구입한 판매업소의 명칭, 대표자, 사업자등록번호, 전화번호, 소재지를 적습니다. - 보장구 등록업소인 경우에는 소재지를 적지 않아도 됩니다. ⑥: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보장구 유형 및 기준액을 "원" 단위로 적습니다. <예시> 자세보조용구 몸통 및 골반지지대/머리 및 목지지대를 동시 장착한 경우 880,000원/210,000원을 각각 기재합니다. ⑦: 보건복지부장관이 별도로 고시한 고시금액을 적습니다(전동휠체어 및 전동스쿠터, 자세보조용구가 해당되며, 고시 시행일 이후부터 적용됩니다). ⑧: 구입한 보장구의 실제 구입가격(세금계산서의 금액)을 적으며, 자세보조용구의 경우 유형 및 실제 구입한 금액을 "원" 단위로 적습니다. ⑨: 구입한 보장구 중 본인이 직접 납부한 본인부담총액을 적습니다(기준액을 초과하여 구입한 경우 기준액, 고시금액, 실구입가 중 최저가의 10%에 해당하는 금액에, 고시금액 범위에서 기준액 초과분에 해당하는 금액을 합산하여 적습니다). 이 경우 자세보조용구는 처방받아 구입한 구분 항목별로 실제구입가격을 "원" 단위로 적습니다. ⑩: 공단에서 부담할 금액을 적습니다(⑥, ⑦, ⑧중 최저금액의 90%로 기록하며, 경감 대상자는 아래 예시를 참조하여 기록합니다). <예시 1> 전동휠체어(급여기준액 2,090,000원, 고시금액 2,500,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 2,000,000원의 90%인 1,800,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 2,000,000원의 10%인 200,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. <예시 2> 전동스쿠터(급여기준액 1,670,000원, 고시금액 2,000,000원)를 2,000,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 고시금액, 실구입금액 중 최저금액 1,670,000원의 90%인 1,503,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저가 1,670,000원의 10%인 167,000원과 고시금액 범위에서 기준액 초과액인 330,000원의 합산액인 497,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. <예시 3> 체외용 인공후두(기준액 500,000원)를 550,000원에 구입한 경우, 청구금액은 기준액, 실구입금액의 최저금액인 500,000원의 90%인 450,000원을 ⑩ 청구금액란에 적으며, 본인부담액은 최저금액 500,000원의 10%인 50,000원과 기준액을 초과한 50,000원의 합산액인 100,000원을 ⑨ 본인부담액란에 적습니다. ※ 본인부담액 경감 대상자의 청구금액은「국민건강보험법 시행령」 별표 2 제3호라목1)에 해당하는 사람은 상기 최저 금액의 100%, 같은 목 2)에 해당하는 사람도 위의 최저금액의 100%를 적습니다. ⑪: 보장구급여비를 수령할 계좌를 선택하여 "✔" 표시를 하고, 금융기관명, 예금계좌번호, 예금주, 주민등록번호(외국인인 경우에는 외국인등록번호)를 적습니다. ※ 예금주는 다음에 해당하는 사람이어야 합니다 - 가입자 또는 피부양자 계좌: 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자 - 보장구 제조□대여□판매업소 계좌: 수진자 본인이나 그 가족 등 지급청구자가 보장구 제조□대여□판매업소에 지급하도록 요청하는 경우에는 해당 업소 - 수진자 본인의 요양비등수급계좌(압류방지 계좌): 요양비등수급계좌(압류방지 계좌)로 신청 시 수진자 본인만 해당 * 예금통장은 온라인 계좌입금이 가능한 것이어야 합니다. 〈예시: 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 당좌예금, 기업자유예금, 가계당좌예금> ⑫: 청구인은 수진자(진료를 받은 자) 또는 수진자, 수진자의 배우자 및 직계존비속, 수진자와 건강보험증을 같이 하거나 주민등록이 같이 되어 있는 형제자매 또는 직계비속의 배우자여야 합니다. 청구인은 본인의 이름을 기재한 후 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다. 다만, 수진자가 제한능력자일 경우 법정대리인이 서명을 하거나 인장을 찍어 청구할 수 있습니다. ⑬: 보장구급여를 받은 사람의 성명을 한글로 적습니다.