■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2013.9.30>
보장구 처방전
※ 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 바탕색이 어두운 란은 적지 않습니다.	(앞쪽)
□ 장애인 등록 전
①수진자 (진료받은 사람)	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집 전화번호	휴대전화번호
②장애 구분	장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애 상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
③처방 보장구	품목		코드
자세 보조 용구	[ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대 [ ] 팔 지지대 및 랩트레이 [ ] 다리 및 발 지지대
④환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다)
⑤ 검사 결과	전동휠체어 또는 전동스쿠터	팔기능	근력검사	( )등급	인지기능	간이 정신진단검사 (MMSE)	( )점
일상생활 동작검사 (바델지수, MBI 이용)	[ ]적합 [ ]부적합	조작능력 평가	[ ]적합 [ ]부적합
심장기능	운동부하검사	( )METs
심폐기능	BODE Index	( )점
형태 분류	[ ]전동휠체어	[ ]등급 B (실내외 겸용) [ ]등급 C (실외용)
[ ]전동스쿠터	[ ]등급 C (실외용)
□18세 미만 자세 보조 용구	하지도수 근력검사	좌 ( )등급 , 우 ( )등급
GMFCS
영상의학 검사	Cobb's ( 도 )
척추 전만 ( 도 )
척추 후만 ( 도 )
Hip migration index ( % )
위와 같이 보장구를 처방합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

	(뒤쪽)
유의사항
1. 처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2.「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구의 경우에는 반드시 해당 검사 결과 관련 서류를 첨부하여야 합니다. 3. 구입한 보장구에 대해서는 위 전문과목의 전문의로부터 반드시 보장구검수 확인서를 받아야 합니다. ※ 지팡이ㆍ목발ㆍ흰지팡이ㆍ전동휠체어ㆍ전동스쿠터 또는 보장구의 소모품에 대한 보험급여를 받으려는 경우나 이미 수동휠체어에 대한 보험급여를 받은 사람이 다시 수동휠체어에 대한 보험급여를 받으려는 경우는 보장구 검수확인서를 받지 아니합니다. 4. 장애인 등록 전 급여 대상 보장구를 처방하려고 할 때에는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애에 대한 장애등급을 받을 것으로 예상되는 경우에만 발급하여야 하며, 발급 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)해 주십시오. ※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구를 보험급여 받으려는 경우에는 해당되지 않으며, 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다.
작성방법
ⓛ 수진자: 실제 급여를 받는 장애인에 대한 인적사항을 적습니다. ② 장애구분: 보장구별 보험급여 대상에 해당하는 장애유형, 장애상태 및 등급을 적으며, 장애상태란에는 구체적인 장애부위(다리절단, 다리관절 등)를 적고, 척수손상의 경우 해당란에 "✔" 표시해 주십시오. ※ 중복장애가 있는 경우에는 추가로 적습니다. ③ 처방보장구: 「국민건강보험법 시행규칙」 별표 7 제2호의 보험급여 대상 장애인보장구의 유형별 명칭을 품목란에 적으며, 자세보조용구의 경우 필요한 품목별로 해당하는 구분항목에 "✔" 표시를 합니다. ④ 환자상태 및 진료소견: 보장구 처방을 위한 장애상태 및 진료소견에 대해 상세하게 적으며, 보장구 제작 시 주의할 사항 또는 처방품목 상세내역 등에 대한 처방의견을 적습니다. ⑤ 검사결과: 해당 항목별 검사에 대한 결과를 적고, 해당 검사 결과 관련 서류를 반드시 첨부하여야 합니다.