■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2015.11.13.>
보장구 검수확인서
※ 유의사항을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 적지 않습니다.	(앞쪽)
□ 장애인 등록 전
수진자 (진료받은 사람)	건강보험증 번호
성명	주민등록번호
집전화번호	휴대전화번호
장애 구분	장애명	장애상태		장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
중복장애명	장애상태	장애등급 급
척수손상	[ ]완전 [ ]불완전
보장구	품목	코드
구입일	구입처
구입가격	기타
[ ]의지ㆍ보조기 기사	자격(면허)번호	성명 (서명 또는 인)
[ ]작업치료사
[ ]자세보조용구 업소 대표자	업소관리번호
검수확인	(보장구의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 기록)
위와 같이 보장구 검수를 확인합니다.
년 월 일
요양기관 명칭(요양기관 기호)
담당의사 성명			(서명 또는 인)
면허번호
전문과목		전문의 자격번호
유의사항
1. 검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2. 장애인 등록 전에 구입한 보장구(자세보조용구 제외) 검수 시 ‘장애인 등록 전’에 체크(☑)해 주시기 바랍니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보장구(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보장구만 해당합니다)는 「장애인복지법」에 따른 해당 장애인으로 등록한 후에만 보장구급여비 지급을 청구할 수 있습니다. 3. 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지ㆍ보조기 및 맞춤형 교정용 신발을 제조ㆍ수리한 의지ㆍ보조기 기사의 검수 확인을 받아야 합니다. 다만, 팔 보조기는 의사의 지도하에 작업치료사가 제조한 경우에 담당 의사의 최종 검수 확인 전에 작업치료사의 검수 확인을 받으면 됩니다. ※ 의지ㆍ보조기 기사(작업치료사를 포함한다)는 본인의 성명과 자격(면허)번호를 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍어 주십시오. 4. 자세보조용구의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 보장구를 제조한 사람의 검수확인을 받아야 합니다. 이 경우 검수확인은 제조한 사람이 소속된 보장구 업소의 대표자가 하며 업소 대표자는 본인의 성명을 적은 후 서명을 하거나 도장을 찍습니다.
작성방법
자세보조용구의 경우 뒤쪽의 자세보조용구 검수확인 참고표를 참조하여 검수 확인한 후 해당 내용을 구체적으로 작성합니다.
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

	(뒤쪽)
자세보조용구 검수확인 참고표
1. 자세보조용구가 처방대로 잘 맞는지에 관하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 처방된 몸통 및 골반 지지대, 머리 및 목 지지대, 팔 지지대 및 랩트레이, 다리 및 발 지지대 품목들이 제대로 지급되었는지 나. 쿠션에 몸통 및 골반 부위의 체표 면이 뜨는 부분 없이 잘 적용되는지 다. 머리받침, 팔받침, 발/하퇴받침 등의 장치가 대칭을 유지하며 안정적으로 놓이는지 라. 지지장치(벨트)가 몸통이나 골반, 발 등을 정확한 위치에서 잘 지지하고 있는지 마. 테이블의 높이가 적절한지, 다칠 위험성이 없는지, 표면 재질이나 사이즈가 적절한지 바. 패드가 적절한 위치에서 기능을 수행하고 있는지(특히 대퇴내전방지패드의 크기와 기능)
2. 앉혔을 때 편안한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혀 놓았을 때 더 보채지 않는지 나. 근 긴장도가 증가되지 않는지 다. 비대칭이 증가되지 않는지 라. 호흡에 미치는 영향이 없는지 마. 머리와 몸통 조절이 용이해져 상지 움직임이 더 활발하게 나타나는지
3. 척추와 골반의 비대칭이나 변형 감소에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 견갑부 및 상지: 어깨가 너무 앞으로 기울거나 뒤로 쳐졌는지, 어깨 비대칭이나 탈구 상지 움직임이 어떠한지 나. 척추: 측만변형과 전후만변형의 정도와 부위가 어떠한지, 자세보조용구에 의한 척추 및 등ㆍ허리부위의 지지가 적절한지 다. 골반: 전후 및 좌우 틸트, 좌우회전, 골반 변위, 대퇴 내외전 경직 정도는 어떠한지
4. 머리가 똑바로 잘 놓여있는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 머리받침이 머리를 편안하게 잘 받쳐주는지 나. 머리의 굴곡-신전, 좌우측 굴곡, 좌우회전을 충분히 조절하고 있는지
5. 상지, 하지 및 몸통의 근 긴장도 조절에 도움이 되는지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 앉혔을 때 근 긴장도의 증가하지 않는지 나. 근 긴장도의 비대칭적인 증가를 보이지 않는지 다. 두경부 및 몸통이 활궁자세를 보이거나 엉덩이가 착석쿠션으로부터 뜨지 않는지
6. 대퇴 내전 또는 외전의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 대퇴의 과내전 또는 가위자세를 적절히 막아주고 있는지 나. 대퇴의 과외전으로 의자 밖으로 다리가 빠져나가지 않는지
7. 고관절, 슬관절, 족관절의 강직 또는 변형의 조절이 가능한지에 대하여 다음의 항목을 확인합니다. 가. 발받침에 발이 잘 놓여있는지 나. 무릎의 자세는 안정되어 있는지 다. 발목의 첨족 변형 및 내외반 변형은 어떠한지 라. 하지의 움직임은 어떠한지