■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.9.30>
보장구급여 신청서
※ 전동휠체어, 전동스쿠터, 자세보조용구 품목 신청에 한정하며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일				처리기간	7일
급여를 받을 사람	주민등록번호	주소
성명
신청 보장구명
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제3항에 따라 위와 같이 보장구급여를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
급여를 받을 사람과의 관계
전화번호
국민건강보험공단 이사장 귀하
첨부서류	「국민건강보험법 시행규칙」 별지 제22호서식의 보장구 처방전 1부	수수료 없음
처리 절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	보장구급여 지급	□	수령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인
보장구 급여 대상 여부 결정통보서
「국민건강보험법 시행규칙」 제26조제4항에 따라 아래와 같이 결정 통보합니다.
년 월 일
국민건강보험공단 이사장	(인)
결정사항	1. 급여대상에 해당함 2. 급여대상에 해당하지 않음
급여대상에 해당하지 않는 사유
급여대상 보장구 품목
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]