■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제25호서식]
제3자의 행위로 인한 급여 통보서
※ 유의사항 및 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 통보인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	7일
① 건강보험증 번호
② 가입자 (세대주)	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
③ 진료받은 사람(수진자)	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
주소
④ 진료 구분	1. 입원 2. 외래	⑤ 진료기간
⑥ 상병명		⑦ 상병분류기호		⑧ 상해외인코드
⑨ 가해자	성명	주민등록번호(외국인등록번호)
⑩ 사고일시
⑪ 요양기관	명칭	소재지
⑫ 사고 내용(구체적으로 적습니다)
「국민건강보험법 시행규칙」 제28조에 따라 위와 같이 건강보험급여가 적용되고 있음을 통보합니다.
년 월 일
통보인	(서명 또는 인)
	전화번호( )
수진자와의 관계	수진자의( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
유의사항
※ 이 통보서는 보험급여를 개시한 후 지체 없이 공단에 제출하여야 합니다.
작성방법
①: 가입자의 건강보험증 번호를 적습니다. ②: 가입자(지역가입자의 경우는 세대주)의 성명을 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다. ③: 진료받은 사람의 성명 및 주소를 적고 건강보험증에 기재된 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다. ④: 해당 번호에 "○"표 합니다. ⑤: 진료 개시 연ㆍ월ㆍ일 및 진료 종료 연월일을 적습니다. <예시 1: 2000년 7월 1일부터 7월 5일까지 진료받은 경우 → 2000.7.1~2000.7.5> <예시 2: 2000년 7월 1일부터 통보일까지 진료받고 있는 경우 → 2000.7.1~현재> ⑥: 제3자의 행위로 부상당한 부위 및 상병명을 적습니다. <예시: 왼쪽 팔 골절> ⑨: 부상을 입힌 사람의 성명 및 주민등록번호(외국인의 경우에는 외국인등록번호, 재외국민의 경우에는 국내거소신고번호)를 적습니다. ⑩: 사고가 발생한 연월일 및 시각을 적습니다. <예시: 2000.7.1. 13시 30분> ⑪ ∼ ⑫: 진료받고 있는 병원ㆍ의원의 이름 및 소재지를 적습니다. ⑬: 언제, 어디서, 누구에 의하여, 어떻게 부상을 입게 되었는지 사고 내용을 구체적으로 적습니다.
처리 절차
	통보서 작성 및 제출	□		접수, 확인 및 처리
	통보인			국민건강보험공단