■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제28호서식]
건강보험료 분기납부 신청서
※ 유의사항 및 작성방법은 아래를 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간	즉시
납부의무자	① 성명	② 주민등록번호
③ 고지번호
④ 주소	⑤ 전화번호(휴대전화번호)
신청 내용	⑥ 분기납 희망기간	년 ([ ]1월, [ ]4월, [ ]7월, [ ]10월) 보험료부터 년 ([ ]3월, [ ]6월, [ ]9월, [ ]12월) 보험료까지 (매년 3월, 6월, 9월, 12월에 납부고지함)
「국민건강보험법」 제78조 및 같은 법 시행규칙 제47조에 따라 위와 같이 보험료 분기납부를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
유의사항
○ 보험료의 분기별 납부를 신청한 사람이 해당 분기가 끝나는 달의 다음 달 10일까지 보험료를 내지 않은 경우에는 분기별 납부 의사가 없는 것으로 보아, 다음 분기의 시작 월 보험료부터 익월 10일까지 납부하셔야 하며, 보험료를 체납하는 경우에는 건강보험 혜택을 받으실 수 없습니다.
작성방법
①ㆍ②: 보험료 납부고지서에 적힌 납부의무자의 성명 및 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 적습니다. ③ : 보험료 납부고지서에 적힌 보험료 납부고지번호를 적습니다. 고지서 분실 등의 경우 공단에 문의하시면 즉시 자세한 내용을 알 수 있습니다. ④ㆍ⑤: 납부의무자의 주소 및 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. ⑥ : 보험료 분기납부를 시작하려는 달 및 종료하려는 달에 [√] 표시합니다.
처리 절차
	신청서 작성	□	접수 및 확인	□	신청서 처리	□	분할납부 고지서 발송	□	수령
	신청인		국민건강보험공단	국민건강보험공단	국민건강보험공단		신청인
210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]