■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제29호서식] <개정 2015.12.31.>
전자고지 서비스 신규ㆍ변경ㆍ철회 신청서
※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.										(앞쪽)
접수번호		접수일						처리기간	3일
사업장가입자 (직장가입자) 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지	사업장	사업장관리번호				단위사업장기호(또는 회계코드)			차수
		명칭				사업자등록번호		사용자 성명
		주소
		연락처 (휴대전화번호)						전자우편주소
	신청보험	[ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금 [ ] 고용보험 [ ] 산재보험
	고지방법	[ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 전자문서교환시스템 [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털)
	수신처 (전자우편주소, 휴대전화번호 또는 아이디 등)
	수신자	성명				주민등록번호
지역가입자 등 보험료 [ ]신규 [ ]변경 [ ]해지	가입자	성명				주민등록번호
		주소
		연락처 (휴대전화번호)						전자우편주소
	신청보험	[ ] 전체 [ ] 건강보험 [ ] 국민연금
	고지방법	[ ] 전자우편 [ ] 휴대전화 [ ] 인터넷홈페이지(사회보험통합징수포털)
	수신처 (전자우편주소, 휴대전화번호, 아이디 등)
	수신자	성명				주민등록번호
위와 같이 전자고지 서비스 이용을 신청(변경 또는 철회)합니다.
년 월 일
신청인(대표자)					(서명 또는 인)
국민건강보험공단 ○○지사장 귀하
210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	없음	수수료 없음
유의사항
1. 전자고지 서비스 이용신청을 한 경우 별도의 우편고지서는 발송하지 않습니다. 2. 전자고지를 한 경우 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제2조제1항제1호에 따른 정보통신망에 저장되거나 납부의무자가 지정한 전자우편주소에 입력된 때에 납입고지의 효력이 발생됩니다. 3. 건강보험 공무원ㆍ교직원 사업장은 전자고지 신청 시 사업장관리번호가 동일한 회계코드 전체에 적용됩니다.
작성방법
"직장가입자 보험료" 또는 "지역가입자 등 보험료"의 신규, 변경, 해지 중 해당 사항에 "[√]"표시를 하고 신청사항을 적습니다. 전자고지를 신청하려는 가입자의 "성명", "주민등록번호" 및 "주소"를 적습니다[사업장인 경우 사용자(사업주 또는 사업장대표)의 성명 및 사업자등록번호 등을 적습니다]. ※ 신청사항 중에 건강보험료에 대한 전자고지가 포함되는 경우 일반사업장은 사업장 관리번호(11자리) 및 단위사업장기호(3자리)를 적고, 공ㆍ교사업장은 사업장관리번호(11자리), 고지차수(1자리)를 구분하여 적습니다. "신청보험"란 및 "고지방법"란은 전자고지를 받으려는 보험의 종류와 전자고지 받는 방법 중 해당되는 곳에 각각 "[√]"표시를 합니다. "수신처"란은 다음과 같이 적습니다. □ 전자우편으로 고지 받으려는 경우에는 전자우편주소를, 휴대전화로 고지 받으려는 경우에는 휴대전화번호를 적습니다. ※ 전자고지 받으려는 전자우편주소 또는 휴대전화번호가 가입자란에 적은 것과 동일한 경우에는 별도로 적지 않습니다. □ 전자문서교환시스템으로 고지 받으려는 경우에는 "건강보험 Web EDI, 사회보험 EDI" 중 하나를 선택하여 적습니다. "수신자"란에는 고지 받는 사람의 성명과 주민등록번호를 적습니다. ※ "지역가입자 등 보험료"의 전자고지 관련 신청을 하는 경우에 가입자와 수신자가 동일하면 별도로 적지 않습니다. 그 밖의 작성 시 의문사항은 관할 지사나 국민건강보험공단 콜센터(1577-1000)로 문의하십시오.
처리 절차
	신청서 제출		‣	접수 및 확인		‣	신청서 처리		‣	전자고지 발송		‣	수령
	신청인			국민건강보험공단			국민건강보험공단			국민건강보험공단			신청인