[별표 4]

약국 또는 한국희귀의약품센터를 이용한 경우의 요양급여비용 총액에 관한 조건 및 본인부담액 (제13조제2항 관련)
요양급여비용 총액에 관한 조건			본인부담액
1. 65세 이상인 가입자 또는 피부양자가 처방전에 따라 의약품을 조제받는 경우로서 요양급여비용 총액이 10,000원을 넘지 않는 경우			1,200원
2. 처방전 없이 의약품을 조제받는 경우	요양급여비용 총액이 4,000원을 넘는 경우		요양급여비용 총액 × 40/100
	요양급여비용 총액이 4,000원을 넘지 않는 경우	투약일수 1일	1,400원
		투약일수 2일	1,600원
		투약일수 3일 이상	2,000원