[별지 제1호서식] <개정 2008.4.18>	(앞쪽)
제 호
증표		사진 (3cm×4cm)
성명 : 주소 : 주민등록번호 : 사업시행자의 성명 또는 명칭, 토지수용위원회

(뒤쪽)

앞의 사람은 「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제9조제2항·제12조제1항·제13조제1항·같은 조 제2항·제27조제1항 및 제58조제1항제3호에 따라 아래의 행위를 할 수 있는 자임을 증명합니다.

□타인이 점유하는 토지에의 출입

□장애물의 제거 또는 토지의 시굴

□실지조사

년        월        일

사업시행자  □

토지수용위원회위원장  □

※ 작성요령

1. 실지조사는 토지수용위원회에서 발급하는 경우에만 해당됩니다.

2. 증표는 P.V.C(투명한 것)로 포장합니다.

3. 증표는 포장에 구멍을 뚫어 고리로 매달거나 목에 걸 수 있도록 합니다.

90mm×70mm

(보존용지(1종) 120g/㎡)