[별지 제12호서식]

방염처리업등록수첩

시․도

80㎜×130㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)

(제1쪽)
방염처리업등록수첩
업종별		등록번호	제 호
상호(명칭)
대표자		생년월일
영업소소재지
다른 업종 면허 및 등록 등
자본금 또는 자산액	백만원
위와 같이 등록되었습니다. 년 월 일 시․도지사 □
80㎜×130㎜(보존용지(1종) 120g/㎡)
※ 자본금 또는 자산액은 기재를 요청한 경우에 기재합니다.

(제2쪽)
보유기술자명단
기술인력
자격증(자격수첩)번호	성명	자격증(자격수첩)번호	성명	자격증(자격수첩)번호	성명

(제3쪽)
변경사항
변경일자	변경구분	변경사항	확인
비고

(제4쪽)
기술자현장근무사항(후처리에 한합니다)
자격구분	자격증(자격수첩)번호	성명	기술인력	현장명	현장배치기간	발주처확인