■ 농지법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2012.7.18>
	[ ] 이의신청서
대리경작자지정	[ ] 중지신청서
	[ ] 해지신청서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간	7일
1. 신 청 인
성 명(명 칭)		생년월일 (법인등록번호)
주 소
2. 농지의 표시
소 재 지	지 번	지 목	면 적(㎡)	비 고
시ㆍ군	읍ㆍ면	리ㆍ동
3. 대리경작자 및 기간
성 명(명 칭)		생 년 월 일
주 소
경 작 기 간	년 월 일부터 년 월 일까지( 년 월간)
4. (이의신청, 지정중지신청, 지정해지신청)사유 * 사유를 구체적으로 작성하되 해당란이 부족할 경우 별도 작성하시기 바랍니다.
「농지법」 제20조제5항 또는 제6항, 같은 법 시행령 제20조제1항 및 같은법 시행규칙 제17조제4항 및 제19조에 따라 위 농지의 대리경작자([ ]지정 [ ]지정예고)에 대하여([ ]이의신청 [ ]지정중지신청 [ ]지정해지신청)하니 대리경작자지정을([ ]중지 [ ]해지)하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
p 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
처리절차
※ 이 신청서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관 (시ㆍ군ㆍ구)
	신청서 작성						▶	접수
								▼
								검토
								▼
								결정
	결과 통보			◀