[별지 제13호서식]				(앞쪽)
재결신청서
신청인 (사업시행자)		성명 또는 명칭
		주소
공익사업의 종류 및 명칭
사업인정의 근거 및 고시일
수용 또는 사용할 토지등의 표시
수용할 토지에 있는 물건의 표시
보상액및그내역
사용하고자 하는 경우		사용의방법
		사용의기간
토지소유자		성명 또는 명칭
		주소
관계인		성명 또는 명칭
		주소
수용 또는 사용의 개시예정일
재결신청의 청구		청구일
		청구인의 성명 또는명칭
		청구인의 주소
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제28조제1항․제30조제2항 및 동법시행령 제12조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업시행자) □ 토지수용위원회위원장 귀하
구비서류	1. 토지조서 또는 물건조서 각 1부 2. 협의경위서 각 1부 3. 사업계획서 1부 4. 사업예정지 및 사업계획을 표시한 도면 각 1부				수수료
					동법시행규칙 별표1에서 정하는 금액
	5. 채권에 의하여 보상금을 지급할 수 있는 경우에 해당함을 증명하는 서류와 채권으로 보상하는 보상금의 금액, 채권원금의 상환방법 및 상환기일, 채권의 이율과 이자의 지급방법 및 지급기일을 기재한 서류 각 1부(채권으로 보상하는 경우에 한한다)
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인 (사업시행자)					처리기관(담당부서)
					토지수용위원회(재결담당부서)
	신청서 작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							시․군․구의 게시판에 공고(14일 이상) 및통지
							▼
							조사및심리
							▼
							재결
		재결서송달	◀