[별지 제14호서식]〈개정 1992.12.31〉
납세담보에 의한 납부신청서											처리기간
											즉시
신청인	①성명						②주민등록번호			③사업자등록번호
	④주소 또는 영업소
	⑤상호
⑥이미납세담보로제공한금액			금 원
납세담보로 납부하고자 하는 국세의 내용
⑦세목		⑧연도기분		⑨국세	⑩가산금				⑪체납처분비				⑫계
⑬초과또는부족액				금 원
국세기본법 제33조제1항 및 동법시행령 제16조제1항의 규정에 의하여 납세담보로 제공한 금전에 의하여 납부하고자 신청합니다.
년 월 일
신청인								（서명 또는 인）
세무서장 귀하
구비서류：없음												수수료
※ 이 용지는 무료로 배부합니다.												없음
2222607811민						210㎜×297㎜
92.12.28 승인						（신문용지 54ｇ/㎡）