[별지 제14호서식]										(앞쪽)
협의성립확인신청서
신청인 (사업시행자)				성명 또는 명칭
				주소
협의가 성립된 토지등의 내역
소재지	지번		지목 (물건의 종류 및 구조)		면적 (수량)		보상액		지급일자		토지 또는 물건의 소유자			관계인
											성명 또는 명칭	주소		성명 또는 명칭	주소		권리의 종류
토지 또는 물건의 사용의 경우						사용의 방법
						사용의 기간
협의에 의하여 취득하거나 소멸되는 권리						취득하는 권리 및 취득시기
						소멸되는 권리 및 소멸시기
년 월 일 사업인정의 고시가 있었던 사업에 관하여 위와 같이 협의가 성립되었으므로 공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제29조제1항․제3항 및 동법시행령 제13조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 협의성립의 확인을 신청합니다. 년 월 일 신청인(사업시행자) □ 토지수용위원회위원장 귀하
구비서류		1. 토지소유자 및 관계인의 동의서 1부 2. 토지소유자 및 관계인의 인감증명서 1부 3. 계약서 1부 4. 토지조서 및 물건조서 각 1부														수수료
																동법시행규칙 별표1에서 정하는 금액
		5. 사업계획서 1부 6. 공증을 받은 서류 1부(동법 제29조제3항의 규정에 의하여 공중을 받은 경우에 한한다)
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인 (사업시행자)				처리기관(담당부서)
				토지수용위원회(협의성립 담당부서)
	신청서 작성 (토지소유자 및 관계인 동의를 받은 경우)					▶	접수
						▶
	신청서작성 (공증인법에 의한 공증을 받은 경우)						▼
							검토
							▼
							시․군․구의 게시판에 공고(14일 이상) 및통지
							▼
							조사및심리
							▼
						▶	재결
	확인서송달	◀