[별지 제15호서식] 사업시행자의 명칭
우 주소 /전화( ) /전송( ) ○○과 과장 ○○○ 담당 ○○○ 담당자 ○○○
문서번호 시행일자 . . . 받음 제목 보상평가의뢰서
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제68조제1항 및 동법시행규칙 제16조제1항의 규정에 의하여 아래와 같이 보상액의 산정을 위한 평가를 의뢰합니다. 아래
사업시행자	성명 또는 명칭
	주소
공익사업의 종류 및 명칭
가격시점
평가서제출기한
평가의뢰물건 (토지 및 물건의 내역)
평가조건 및 참고사항
사업시행자 □ ※ 작성요령
1. “평가의뢰물건(토지 및 물건의 내역)”란에는 아래 사항을 기재합니다. 가. 토지의 내역에는 토지의 소재지, 지번, 지목, 이용상황․면적 및 토지소유자 등과 취득 또는 사용을 구분하여 기재합니다. 나. 물건의 내역에는 물건의 소재지, 지번, 물건의 종류, 구조․규격, 수량․면적, 소유자 등과 취득 또는 사용을 구분하여 기재합니다. 다. 대상물건이 건축물등 물건인 경우에는 이전 또는 취득, 영업인 경우에는 폐지 또는 휴업을 구분하여 물건의 내역에 기재합니다. 2. 동법시행규칙 제16조제1항제7호의 보상액 평가를 위한 사전 의견수렴에 관한 사항은 “평가조건 및 참고사항”란에 평가조건 등과 구분하여 기재합니다.
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))