[별지 제16호서식] 평가기관의 명칭
우 주소 /전화( ) /전송( ) 담당평가사 ○○○ 사무직원 ○○○
평가서번호 시행일자 . . . 받음 제목 보상평가서 제출
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률시행규칙 제16조제4항의 규정에 의하여 대상물건에 대한 보상평가서를 아래와 같이 제출합니다. 보상평가서
공익사업의 종류 및 명칭
평가액합계
평가의뢰자
평가목적
의뢰일자				의뢰문서번호
제출기한				가격시점
평가기간
평가내역	붙임 참조
평가의견
산출개요 및 평가방법 그 밖에 평가에 참고한 사항
감정평가업자	명칭				평가자		□
	대표자	□			심사자		□
	주소						□
붙임 : 대상물건의 평가내역				210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))