[별지 제19호서식] <개정 2010.9.10>										(앞 쪽)
방화관리자선임신고서										처리기간
										즉 시
방 화 관 리 대 상 물			상 호(성 명)	(용도구분: )	방 화 관 리 자 등 급			□1급 □2급
			소 재 지	(전화: )
			구 조	지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡
방화관리자		선임	성 명			주 민 등 록 번 호 (외국인 등록번호)
			주 소 (이메일 주소)	(전화: )
			직 위			선 임 일 자
			방 화 관 리 자 수 첩 번 호 및 교 부 일 자	제 호 년 월 일		방 화 관 리 자 수 첩 취 득 자 격 구 분
			경 력 (총 선 임 기 간)			최 종 교 육 일 자			년 월 일
		해임	성 명			주 민 등 록 번 호 (외국인 등록번호)
			주 소	(전화: )
			방 화 관 리 자 수 첩 번 호 및 교 부 일 자	제 호 년 월 일		방 화 관 리 자 수 첩 취 득 자 격 구 분
			선 임 일 자			해 임 사 유
그 밖 의 필 요 한 사 항
「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제4항ㆍ제21조 및 같은 법 시행규칙 제14조제5항에 따라 방화관리자를 선임하였기에 이에 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 소방서장 귀하
구비서류	신고인 제출서류						담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 아니하는 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류)				수수료
	1. 소방시설관리사 자격수첩 2. 방화관리자수첩(「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제23조제1항제6호부터 제10호까지 또는 같은 조 제2항제4호부터 제13호까지에 해당하는 자의 경우에 한정한다) 3. 방화관리대상물의 방화관리에 관한 업무를 감독할 수 있는 직위에 있는 자임을 증명하는 서류(「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 방화관리대상물의 관계인이 방화관리업무를 대행하게 하는 경우에 한정한다) 1부 4. 「위험물안전관리법」 제19조에 따른 자체소방대장임을 증명하는 서류 또는 소방시설 관리업자에게 방화관리업무를 대행하게 한 사실을 증명할 수 있는 서류(「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 소방대상물의 자체소방대장 또는 소방시설관리업자에게 방화관리업무를 대행하게 한 경우에 한정한다) 1부 5. 「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제3항 또는 제30조제2항에 따라 당해 특정소방대상물의 방화관리자를 겸임할 수 있는 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류 또는 선임사항이 기록된 자격수첩						국가기술자격증(「소방시설 설치유지 및 안전관리에 관한 법률 시행령」 제23조제1항제1호부터 제5호까지 또는 같은 조 제2항제1호부터 제3호까지에 해당하는 자에 한정한다)(사본 1부)				없 음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
비 고 :「소방시설설치유지 및 안전관리에 관한 법률」 제20조제3항에 따라 직위를 지정하여 선임하는 경우에는 성명란에 직위명을 기입하고 직위란은 기입하지 아니합니다.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
공동으로 선임된 방화관리대상물 현황
방화관리대상물명칭		방화관리등급	□ 1급 □ 2급
대표자		전화번호
주소
건물규모	지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 동
방화관리대상물명칭		방화관리등급		□ 1급 □ 2급
대표자		전화번호
주소
건물규모	지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 동
방화관리대상물명칭		방화관리등급			□ 1급 □ 2급
대표자		전화번호
주소
건물규모	지하 층, 지상 층, 연면적 ㎡, 바닥면적 ㎡, 동
공동으로 선임된 방화관리대상물의 위치도