[별지 제19호의2서식] <신설 2005.3.19>
국세환급금 충당청구(동의)서										처리기간
										즉시
청구인	상호(법인명)					사업자등록번호
	성명(대표자)					주민(법인)등록번호
	사업장소재지		☎ 전화번호( )
	주소		☎ 전화번호( )
구분	세목	연도·기분		계	(방위세) 내국세		농어촌특별세교육세		가산금	환급가산금
	세목코드	관리번호
국세환급금내역
	계
구분	세목	연도·기분		계	(방위세) 내국세		농어촌특별세교육세		가산금	비고
	세목코드	관리번호
충당청구(동의)내역
	계
잔액
상기와 같이 「국세기본법」 제51조의 규정에 의하여 충당하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 [인] 세무서장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))