■ 농지법 시행규칙 [별지 제20호서식] <개정 2012.7.18>
농지전용협의요청서
사업시행자		성 명 (명 칭)					주민등록번호 (법인등록번호)
		주 소
		우편물 수령지	(전화번호 : )
전용하려는 농지		소 재 지	번지 외 필지
		구 분	계 (㎡)	답		전		농지개량시설부지
		농업진흥구역
		농업보호구역
		농업진흥지역밖
		계
사업예정부지 총면적(비농지 포함)			㎡ (농업진흥지역 : ㎡)
사업기간		착공예정일 : 년 월 일			준공예정일 : 년 월 일
사업시행 근거법령 및 사업명
전용목적
「농지법」 제34조제2항, 같은 법 시행령 제34조제1항 및 같은 법 시행규칙 제30조제1항에 따라 위와 같이 농지의 전용에 관하여 협의를 요청합니다.
년 월 일
협의요청기관장									서명 또는 인
농림수산식품부장관 시 ㆍ 도 지 사 귀하 시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장
첨부 서류	1. 전용목적, 사업시행자 및 시행기간, 시설물의배치도, 소요자금 조달방안, 시설물관리ㆍ운영계획, 「대기환경보전법 시행령」 별표 1 및 「수질 및 수생태계 보전에 관한 법률 시행령」 별표 13에 따른 사업장 규모 등을 명시한 사업계획서 2. 전용예정구역이 표시된 지적도등본ㆍ임야도등본 및 지형도 3. 해당 농지의 전용이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출, 폐수의 배출, 악취의 발생 등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치 등 피해방지계획서 4. 그 밖에 농림수산식품부장관이 정하는 농지전용협의에 필요한 사항을 기재한 서류
담당공무원 확인사항	지적도ㆍ임야도 및 지형도
※ 전용하려는 농지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
전용협의요청 농지명세서
소 재 지			지 번	지 목	면 적 (㎡)	진흥지역 용도구분	전용면적 (㎡)	주재배 작물명
시ㆍ군	읍ㆍ면	리ㆍ동