[별지 제20호서식] <개정 2008.4.18>				(앞쪽)
손실보상재결신청서					처리기간
					120일
재결의 신청인	성명 또는 명칭
	주소
신청의 상대방	성명 또는 명칭
	주소
공익사업의 종류 및 명칭
손실발생의사실
손실보상액과 그 내역
협의의내용
「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」(□제9조제7항, □제80조제2항) 및 같은 법 시행령(□제6조의2, □제42조제1항)에 따라 위와 같이 재결을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인)
토지수용위원회위원장 귀하						수수료
						없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒤쪽)
신청인 (사업시행자 또는 손실을 입은 자)					처리기관(담당부서)
					토지수용위원회(손실보상재결 담당부서)
	신청서 작성						▶	접수
								▼
								검토
								▼
								의견청취 및 심리
								▼
								재결
		재결서송달	◀