■ 농지법 시행규칙 [별지 제21호서식] <개정 2012.7.18>
일련번호 농지전용협의대장
(앞쪽)
사 업 시 행 자		성 명 (명 칭)				주민등록번호 (법인등록번호)				주 소	(전화번호: )
협 의 요 청 기 관										경 유 기 관
문 서 처 리		접 수		문서번호: ( 년 월 일)						사업시행근거 (법령 및 사업명)
		발 송		문서번호: ( 년 월 일)
농지전용허가가 의제되는 주된 인ㆍ허가 등의 결정번호 및 일자										( 년 월 일 )
농 지 소 재 지		번지 외 필지 ( 지역 지구)
전 용 목 적										부지의 총면적	㎡
구 분			농 지 전 용 협 의 요 청							동 의
			계 (㎡)		답		전		농지개량 시설부지	계 (㎡)	답	전	농지개량 시설부지
농 업 진 흥 구 역
농 업 보 호 구 역
농 업 진 흥 지 역 밖
합 계
전 용 예 정 시 기	착 공		년 월 일							준 공	년 월 일
297㎜ × 210㎜[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
동 의 조 건
동의의 취소ㆍ변경사항
농지보전부담금 납 부 상 황			부과결정서 통 지 상 황			부과결정금액 : 원
						통지근거 : 문서번호 ( 년 월 일)
			납 부 근 거			납부년월일( 년 월 일), 농지보전부담금 납입내역통지서를 뒤쪽에 첨부
비 고
동 의 농 지 명 세
리(동)	지번	지목		면적(㎡)	진흥지역 용도구분	전용면적 (㎡)	리(동)	지번	지목	면적(㎡)	진흥지역 용도구분	전용면적 (㎡)