[별지 제21호서식] (앞쪽)
소방시설등점검결과보고서 수신 발신 아래와 같이 소방시설 등 자체점검결과를 제출합니다.
소방대상물	소재지
	명칭
	용도
	건물구조	조 지붕 /층 동 바닥면적 ㎡ 연면적 ㎡
점검기간
소방시설등의 종류
특기사항
점검자 성명 서명 또는 인 성명 서명 또는 인 입회자 성명 서명 또는 인 붙임 : 소방시설등점검표 1부. 끝.
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
점검결과지적내역서
①소방대상물상호(명칭)		②소유자
③소방대상물의 위치
④점검결과
⑤점검자(직위 및 성명)
⑥각 설비별 점검결과
소방기구
경보설비
소화설비
피난설비
소화용수설비
소화활동설비
화재취약시설
그 밖의 소방시설등