[별지 제21호서식]					(앞쪽)
이의신청서						처리기간
						120일
신청인	성명 또는 명칭
	주소
상대방	성명 또는 명칭
	주소
이의신청대상 토지 및 물건
이의신청의 요지
이의신청의 이유
재결일
재결서 수령일
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제83조 및 동법시행령 제45조제1항의 규정에 의하여 토지수용위원회의 재결에 대하여 위와 같이 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 □ 중앙토지수용위원회위원장 귀하
구비서류		재결서 정본의 사본 1부					수수료
							없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.	(뒤쪽)
신청인 (사업시행자, 토지소유자 또는 관계인)	경유 (지방토지수용위원회)	처리기관(담당부서)
중앙토지수용위원회(사무국)
	신청서작성 (중앙토지수용 위원회 재결시)			▶	접수
▶
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신청서작성 (지방토지수용 위원회 재결시)		▶	경유 및 관련 서류첨부		통지 및 검토
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심리
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재결
재결서송달	◀