[별지 제22호서식]				(앞쪽)
재결확정증명청구서				처리기간
				30일
사업시행자		성명 또는 명칭
		주소
토지소유자		성명 또는 명칭
		주소
관계인		성명 또는 명칭
		주소
공익사업의 종류 및 명칭
청구의요지
청구의이유
이의신청에 대한 재결일
이의신청에 대한 재결서 수령일
공익사업을위한토지등의취득및보상에관한법률 제86조제2항 및 동법시행령 제47조제1항의 규정에 의하여 재결확정증명서의 교부를 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인) 중앙토지수용위원회위원장 귀하
구비서류	이의신청에 대한 재결서 정본의 1부				수수료
					없음
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒤쪽)
신청인 (사업시행자, 토지소유자 및 관계인)					처리기관(담당부서)
					중앙토지수용위원회(사무국)
	청구서작성					▶	접수
							▼
							검토
							▼
							관할법원에 행정소송 제기여부조회
		증명서교부	◀