■ 농지법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.7.18>
농지전용신고대장
(앞 쪽)
신고번호 및 일자	제 호 ( 년 월 일)								수 수 료
신 고 자 (전 용 하 는 자)	성 명 (명 칭)			주민등록번호 (법인등록번호)					주 소 (전화번호)
농 지 소 재 지	시ㆍ도 시ㆍ군ㆍ구 읍ㆍ면ㆍ동 리 번지외 필지
전 용 목 적										총 부 지 면 적 (㎡)
구 분		전용신고면적 (㎡)								전용신고수리면적 (㎡)
		계			답	전		농지개량 시설부지		계		답	전	농지개량 시설부지
농 업 진 흥 구 역
농 업 보 호 구 역
농 업 진 흥 지 역 밖
합 계
전 용 예 정 시 기		착 공 일 자			년 월 일					준 공 일 자		년 월 일
신 고 수 리 조 건
신 고 의 철 회 사 항
농지보전부담금 납 부 상 황	부 과 결 정 서 통 지 상 황		부과결정금액 : 원
			통지근거 : 문서번호 ( 년 월 일)
	납 부 근 거		납부년월일( 년 월 일), 농지보전부담금 납입내역통지서를 뒤쪽에 첨부
비 고
297mm×210mm[백상지 80g/㎡]

신 고 농 지 명 세
(뒤 쪽)
리(동)	지번	지목	면적(㎡)	진흥지역 용도구분	전용면적(㎡)	리(동)	지번	지목	면적(㎡)	진흥지역 용도구분	전용면적(㎡)