[별지 제24호서식] <개정 2009.7.14>

(앞쪽)

부동산거래계약해제 등 확인서

처리기간

즉시

접수일

접수번호

신청인

구분

□ 매수인     □ 매도인     □ 중개업자     □ 대리인

성명(법인명)

주민(법인)등록번호

-

주소

전화번호

(핸드폰 :                       )

신고

사항

매수인

성명(법인명)

생년월일

주소

전화번호

(핸드폰 :                       )

매도인

성명(법인명)

생년월일

주소

전화번호

(핸드폰 :                       )

신고필증 일련번호

계약일

년    월    일

계약해제일

년    월    일

부동산 소재지

(    동   호)

계약 해제 등의 사유

구분

□ 무효  □ 취소  □ 해제  □ 기타

사유

「공인중개사의 업무 및 부동산 거래신고에 관한 법률 시행규칙」 제17조제10항에 따라 부동산거래계약해제등확인서를 교부합니다.

년        월        일

시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]