[별지 제3호서식] <개정 2008.4.18>
제 호
(			□장해물 제거 □토지의 시굴		)	허가증
성명 또는 명칭 : 주소 : 사업의종류 : 제거(시굴)목적 : 제거(시굴)기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 제거(시굴)내용
	제거할 장해물 또는 시굴할 토지의 소재지․지번	장해물의 종류 및 수량		제거의 방법 및 면적			토지소유자및 점유자의성명
「공익사업을 위한 토지 등의 취득 및 보상에 관한 법률」 제12조제1항에 따라 위와 같이 장해물의 제거 또는 토지의 시굴을 허가합니다. 년 월 일 특별자치도지사 시장 군수 □ 구청장
210mm×297mm (일반용지 60g/㎡(재활용품))